Р(起-止)Р培训机构Р培训内容Р Р科主任确认后签字(手签) 日期Р注意事项:Р1、*按照规范要求,普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写;关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写;其余均按照近5年总数填写。Р2、凡是数据造假,一经查实,取消机构本次审核资格。Р(三)上表开展人员情况(可复印本表填写,插于本表后面并分别以序号A、B、C、D……标记)РA人员Р1.基本情况Р姓名Р性别Р出生年月Р学历、学位Р职称Р职务Р专业Р专长Р执业医师资格证书编号Р联系电话Р电子邮箱Р(1)何时何地开始从事本项目的专业工作Р(2)开展该项内镜技术情况(含进修、本院开展情况):Р(3)近5年(3年或累计)完成四级内镜技术情况Р完成4级内镜技术总例数Р□近5年(2009年至今) Р□近3年(2011年至今) Р□累计Р(此处根据上表选择统计时间)Р病案统计Р具体四级技术目录名称Р完成例数Р见下表Р2.病案统计表Р病案号Р患者姓名Р主要诊断Р手术时间Р内镜操作Р(手术)名称Р注:非住院病人可不填写病案号,待现场审核时须提供原始内镜操作登记簿。Р3.相关证书复印件:医师执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等。Р四、相关辅助科室情况Р手Р术Р室Р工作用房Р面积平方米Р卫生标准类Р主要相关设备Р参与项目相关人员(1—3人)Р姓名Р性别Р出生年月Р学历学位Р职务职称Р专业Р从事专业年限Р参与本项目例数Р重Р症Р监Р护Р科Р工作用房Р面积平方米Р病床张Р卫生标准类Р设备条件(主要相关设备)Р参与项目相关人员(1—3人)Р姓名Р性别Р出生年月Р学历学位Р职务职称Р专业Р从事专业年限Р参与本项目例数Р相Р关Р实Р验Р室Р工作用房Р面积平方米Р卫生标准类Р设备条件(主要相关设备)Р参与项目相关人员(1—3人)Р姓名Р性别Р出生年月Р学历学位Р职务职称Р专业Р从事专业年限Р参与本项目例数
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