昆明市跨省异地就医登记备案表姓名性别险种□.城镇职工□.城乡居民人员类别□.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.常驻异地工作人员□.异地转诊人员登记类别□.新增□.变更□.取消备案身份证号码社会保障卡卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省(市、区)地区(市、州)医疗机构(享受“两特病”待遇人员填写)医疗机构名称医疗机构级别备注参保人所就诊医院必须为异地医疗保险定点医疗机构。到北京、上海、天津、重庆、海南、西藏和新疆兵团住院就医,备案到省份即可,其余就医地备案到地市。未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。单位经办人(本人)签名填表日期经办机构:昆明市医疗保险经办人:经办日期:管理局市直管理处
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