1年来反复出现咳嗽、咯痰、喘促,多于受凉后或秋冬季发作,近1年来感心悸气短,胸闷胸痛,活动后明显。近半月来间断出现过双下肢浮肿。多次求治于村医,及购药服用无效,遂于今天前往水口医院行照片检查后明确诊断为:肺部感染,心脏病,于今日回到我院求住院治疗。入院症见:神清,精神衰弱,面色无华,微咳嗽,喘促,胸闷胸痛,心慌,头昏,气短,乏力,脘腹闷胀,纳差,夜寐差,不能平卧,二便正常,舌淡苔白腻,脉细结滑数。皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,口唇发绀,咽红,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双下肺闻及干湿性啰音、少许哮鸣音。心侓Р 80次/分,心律绝对不齐,闻及病理性杂音。肾无压痛及反跳痛,肝脾未触及,双下肢微浮肿。Р 6、辅助检查:x线片:1、肺部感染;Р 心电图:1.窦性心律;2.房室负荷过重。Р 二、初步诊断:Р 1、肺部感染;Р 2、肺心病并冠心病,心侓失常。Р 三、诊断依据:1、反复咳喘2年,心悸气短,胸闷胸痛1年,加重1周。2、口唇发绀,双下肺闻及干湿性啰音,散在哮鸣音。心律绝对不齐,闻及病理性杂音。Р 炎陵县下村卫生院Р 病历记录Р 姓名:陈** 内科住院号:20130834 首次病程记录二Р 3、辅助检查:心电图:1、窦性心律;右心房负荷过重。Р X线拍片:1、肺部感染;心脏病?Р 四、鉴别诊断:1、支气管哮喘病:是一种发作性的痰鸣气喘疾患,常突然发病,经治疗或自行缓解,以夜间发作多见。2、肺气肿:系肺气受损,以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征,晚期可表现为喘促、呼吸困难。可行CT检查排除此病。Р 五、病例分型:B型。Р 六、诊疗计划:Р 1、完善相关检查,协助诊治;下病危重通知;Р 2、可吸氧改善机体氧供;纠正心侓失常;Р 3、抗炎、抗感染,止咳,化痰,平喘;Р 4、宽胸行气,养心、益气、活血;Р 5、中医中药治疗。Р 住院医师:***
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