险基金支出的,由市人力社保局责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。第二十三条医保定点医疗机构实行考核制度。初次或重新取得定点资格的医疗机构,实行试运行制,试运行期为一年,试运行期满,由市人力社保局组织复查考核。市人力社保局每个医疗年度对各医保定点医疗机构医保医疗服务情况进行考核,考核采取日常考核与定期检查相结合、检查和自查相结合的办法。考核等级分为优秀、合格和不合格。第二十四条市医保处应建立对医保定点医疗机构医疗管理服务预留保证金制度。保证金的预留、兑付数额与医保定点医疗机构的年度考核结果挂钩。第二十五条医保定点医疗机构有下列行为之一被查实的,由市人力社保局取消其定点资格。有违反规定支出医疗保险基金情况的,由市医保处负责追回:(一)允许或纵容冒名就医,套取医保基金造成严重后果的;(二)伪造医疗文书,弄虚作假,骗取医保基金造成严重后果的;(三)恶意攻击医疗保险计算机管理系统,造成系统瘫痪或数据破坏的;(四)未按规定参加医保定点医疗机构年度考核或年度考核不合格的;(五)被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或因医疗卫生、药品、物价、医疗广告等方面发生严重违法违规问题受到有关行政部门处罚的;(六)违反医疗保险规定,经责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的,或者拒不履行市人力社保局的行政处理决定的;(七)社区卫生服务机构退出社区卫生服务体系的;(八)其他严重违反医疗保险有关政策、法规的行为。第二十六条医保定点医疗机构被暂停或取消定点资格后,市人力社保局应向社会公告。医疗机构被取消定点资格后,市人力社保局应收回定点医疗机构标牌、终止医保定点医疗服务协议。第五章附则第二十七条本办法由市人力社保局负责解释。第二十八条本办法自发文之日起实施。《义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法》(义人劳〔2010〕146号)同时废止。
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