甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表（存根）

甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表(存根)Р患者姓名Р Р就诊医院Р所患Р疾病Р Р性Р别Р Р年龄Р Р身份证号Р金穗惠农卡号Р Р患者地址Р 乡行政村自然村Р就诊或入院日期Р出院日期Р Р病史摘要及转诊转院原因:Р科主任签字: 经治医师签名: 年月日Р转出医疗机构意见:Р 医疗机构盖章Р负责人签字: 经办人签字: 年月日Р第Р Р号Р ( 新农合办)第号Р甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表Р Р Р患者姓名Р就诊医院Р所患Р疾病Р性Р别Р年龄Р身份证号Р金穗惠农卡号Р患者地址Р乡行政村自然村Р就诊或入院日期Р出院日期Р病史摘要及转诊转院原因:Р科主任签字: 经治医师签名: 年月日Р转出医疗机构意见:Р 医疗机构盖章Р Р负责人签字: 经办人签字: 年月日Р县农合办(局)审批意见:Р 县农合办(局)盖章Р负责人签字: 经办人签字: 年月日Р转入医疗机构核实意见:Р经核实,患者,于年月日至年月日在我院科住院,住院号,住院总费用,住院和费用发生情况(属实、不属实)。Р医院协查电话(固定电话): 医疗机构(或新农合经办机构)盖章Р 经办人签字: 年月日Р注:1.各级新农合定点医疗机构必须落实分级分工制度;2.新农合患者应严格实行逐级转诊转院制度;3.转诊Р转院和住院时,患者须携带本人身份证、金穗惠农卡、户口簿、参合缴费收据,如实提供个人相关信息;4.报Р销时须提供出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印件;5.此表由受理单位如实填写,患者在住院结Р束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销,各项内容、签字、盖章不全的视为无效;6.转入医院必Р须是新农合定点医疗机构,否则不予报销;7、外伤患者的报销以调查核实结果为准;8、转诊审批日期Р须在出院之前视为有效转诊;9.此表仅作为新农合患者转诊转院依据。Р Р( 新农合办)第号