河南省新型农村合作医疗转诊证明(医疗机构联)编号:姓名性别身份证号合作医疗证号转诊原因:拟转医院:经治医师(限主治医师及以上职称):年月日转出定点医院合管办意见:签章:年月日联系电话:县农合办意见:签章:年月日联系电话:0393-3237855河南省新型农村合作医疗转诊证明(经办机构联)姓名性别年龄电话身份证号合作医疗证号家庭住址转诊原因:拟转医院:经治医师(限主治医师及以上职称):年月日转出定点医院合管办意见:签章:年月日县农合办意见:签章:年月日联系电话:0393-3237855患者身份证复印件或照片粘贴处(加盖经办机构骑缝章)注:1、转诊证明一式两联,分别由转入医疗机构及统筹地区经办机构存档。2、转入医院对病人身份核实后在患者身份证复印件或照片粘贴处下方加盖医院合管办骑缝章。
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