黔南民族师范学院硕士研究生体格检查表录取专业:专业所在系部:姓名性别出生年月一寸报名照片本人通信地址联系电话所在单位名称既往病史4321眼科裸眼视力右签字:矫正视力右度数签字:医师意见:签字:左左度数色觉:正常色弱单色能辩单色不能辩签字:其他211212321五官科听力右米左米签字:耳疾:正常其他医师意见:签字:嗅觉:正常迟钝消失签字:口吃:正常其他颜面部:正常其他其他21212211211321内科心率次/分血压/Kpa签字:医师意见:签字:发育及营养状况:良好一般差心血管:正常其他神经及精神:正常其他肝:正常其他肺及呼吸道:正常其他脾:未及其他其他122121212121外科身长厘米体重千克签字:医师意见:签字:皮肤:正常其他四肢:正常其他淋巴:正常其他关节:正常其他脊柱:正常其他甲状腺:正常其他其他化验检查肝功能(ALT):正常1异常2乙型肝炎表面抗原(HBsAg):阴性1阳性221胸部透视心肺正常其他其他医师签字:体格检查结果结论:主检医师签字:招生体检站盖章:年月日年月日备注注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须遵照国家规定处理直至取消入学资格。
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