、活动耐力减低为主要表现的一组综合征,是APE的长期并发症。据文献报告,APE后前两年内约0.1%~9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者,均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH(ⅢC)。CTEPH的诊断需满足两个条件:①右心导管术测量肺动脉平均压≥25mmHg,肺小动脉锲压≤15mmHg;②至少一个肺段灌注缺损,或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。新指南设立了一个新的章节,明确列出了CTEPH的诊疗策略(图2,图3)。Р 图2 CTEPH的诊断流程Р 图3 CTEPH的治疗流程Р 核素肺通气/灌注(V/Q)扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查,敏感度和特异度分别为96%~97%、90%~95%,可证明源于血栓栓塞的1Р个或多个不匹配缺损肺段;CTPA和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查,前者可确定机化血栓位置,后者可评估肺动脉高压严重程度;数字减影血管造影(DSA)是明确肺血管解剖的“金标准”,可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性,并排除其他诊断。Р 肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗。新指南强调,对于CTEPH患者,必须由一个多学科专家团队评估是否行手术或药物治疗(ⅠC)。对于不能手术或术后持续存在(或再发)的CTEPH,可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat(ⅠB)或其他已批准的靶向药物治疗(ⅡbB)。新指南对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。Р 其他更新Р 新指南首次对妊娠及癌症患者的APE管理给出正式推荐,更新了一些近期发现的危险因素(如辅助生殖可以增加孕早期静脉血栓栓塞症的风险),并进一步简化了Wells评分和Geneva评分。Р 新指南还引入了校正年龄后的D-二聚体值来排除各年龄段患者中肺栓塞患病率为低或中度者。
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