海南省申请教师资格人员体检表(2014年修订)姓名年龄性别民族一寸照片籍贯工作单位联系电话既往病史本人如实填写1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字:眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查:色觉检查图名称:单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红()黄()绿()蓝()紫()检查者:眼病内科血压检查者:发育情况心脏及血管检查者:呼吸系统神经系统腹部器官肝:脾:肾:其他外科身高厘米体重千克检查者:皮肤面部颈部检查者:脊柱四肢关节其他耳喉鼻科听力左耳米,右耳米嗅觉检查者:耳鼻咽喉检查者:口腔科唇腭是否口吃检查者:牙齿(齿缺失——————+——————)其他胸部透视检查者:肝功能检验转氨酶:检查者:体检结论主检医师签名:体检医院意见体检医院盖章:年月日注:1.“既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格;2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因;3.化验单贴在本表背面。
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