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安徽省中小学教师资格申请人员体检表

上传者:非学无以广才 |  格式:doc  |  页数:6 |  大小:87KB

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安徽省中小学教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片籍贯现住所联系电话既往病史(本人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:签名:左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外身高Cm体重Kg科医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它(粘贴检查单处)内科营养状况医师意见:签名:血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名:实验室检查血常规签名:尿常规签名:转氨酶签名:胸部透视签名:体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日安徽省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片籍贯现住所联系电话既往病史(肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病、其他)(本人如实填写)体检者确认签名五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:签名:左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外身高Cm体重Kg医师意见:科签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它(粘贴检查单处)内科营养状况医师意见:签名:血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名:实验室检查血常规和梅毒螺旋体签名:尿常规签名:转氨酶签名:胸部透视签名:妇科项目:淋球菌、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)签名:体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日

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