湖北省中小学教师资格申请人员体检表Р(请正反双面打印)Р姓名Р年龄Р性别Р婚否Р民族Р请插入与注册信息一致的电子登记照片。为便于存档不提倡粘贴纸质照片Р籍贯Р工作Р单位Р联系Р电话Р既往病史Р本人如实填写Р1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病Р5.精神病 6.其他 7.无。Р受检者确认签字: Р五Р官Р科Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右Р矫正Р度数Р右Р签名Р左Р左Р左Р辩色力Р签名Р听力Р左耳米Р右耳米Р医师意见:Р签名Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р面部Р咽喉Р口腔唇腭Р牙齿Р医师意见:Р签名Р是否口吃Р发音是否嘶哑Р外Р科Р身高Р 公分Р体重Р公斤Р医师意见:Р签名Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р颈部Р其它Р内Р科Р营养状况Р医师意见:Р签名Р血压Р心脏及血管Р呼吸系统Р腹部器官Р神经及精神Р其它Р化验检查Р丙氨酸氨基转移酶(ALT)Р其它Р签名Р心电图检查Р签名Р胸部透视Р签名Р粘贴体检报告单处Р体Р检Р结Р论Р 负责医师:签名:Р 年月日Р体Р检Р意Р见Р体检医院(公章)Р年月日Р说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得了认定资格,一经发现收回认定资格;2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员;3.体检结论要填写合格或不合格结论,并加盖体检医院印章,简要说明原因;4、曾都区约定体检医院:随州市中医院(沿河大道花溪桥),咨询电话3316035;5、请用A4纸正反双面打印(一张A4纸)。
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