导管滑脱评估表首页2014

导管滑脱危险因素评估表(首页) 科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 诊断: 入院日期: A 类导管: □脑室引流管□脑内引流管□气管插管□T 型引流管□ □胸腔引流管□腹腔引流管□锁骨下中心静脉导管□气管切开导管□ B 类导管: □导尿管□胃管□吸氧管□静脉留置针□注: 1 、护理措施需填写相应的序号,空白栏内根据需要添加记录项目。沈阳市第一人民医院护理部 2012.01 制定 2013.06 第一次修订 2014.10 第二次修订项目评分日期/ 得分日期一般情况意识状态 1 分:正常 2 分:躁动 3 分:昏迷活动能力 1 分:正常 2 分:需要协助 3 分:无法行动自理能力 1 分:自理 2 分:部分自理 3 分:不能自理固定 1 分:缝合固定 2 分:胶布固定 3 分:其他健康教育 1 分:有 2 分:无年龄≥ 70岁1 分:否 2 分:是其他幼儿 1 分:否 2 分:是约束带使用 1 分:有 2 分:无刺激性药物 1 分:无 2 分:有其他情况 0 分:无 2 分:有评分结果评估说明 1、评分标准: 最低 8分, 最高 24分。 12 分及以上为高度危险。 2、评估对象: 凡携带 A 类导管的患者, 均需填写此评估表并按规定进行评估。携带 B 类导管的患者评分 15 分及以上者应填写此评估表。 3 、评估时间:(1 )住院患者携带导管时立即评估( 2 )病情变化随时评估(3) 高危患者每班评估一次。(4) 连续 2 次评估 14 分及以下者方可停止填写此表。护理措施①加强固定②使用约束带③使用警示标识④加强安全教育⑤观察导管情况⑥病人活动时有人陪伴⑦通知医生⑧重新置管⑨⑩该患采取的护理措施有: 护士签名备注