生率、生活质量评分等。如上六人的陈述中,哪些算证据?哪些证据显然更可靠? “循证医学”概念的诞生,顾名思义,就是这么来的,前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先,理论推导(上面医生 B的表述)绝不是证据,而是典型的没有证据。其余医生的说法,都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等,皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的!所以,早期的循证先驱,就制定定了证据金字塔,对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序, RCT 就被定为了临床研究的”金标准“(gold standard )。在面对问题时如何使用循证方法回答以及制定策略,我认为首先应该进行系统评价,选择一个论题并证实其可靠性,接着进行系统评价,找到确切的临床证据才能回答。上述问题中,是否应该使用华法林,我认为应该选择关于华法林的论题,根据 PICOS 进行分解,建立数据库和检索策略,提取资料,选择大量符合要求的文献,进行资料分析并检验其可靠性。最后找到证据以后才能回答是否应该使用华法林。循证医学出现以前,医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的,证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况,是要告诉医生: 我们虽然强调证据的重要性,并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条,而只是一种用于决策的可靠依据,医生的经验同样不能低估,患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来,实际上,最佳的证据证明,安全范围使用华法林,少数患者仍会出现脑卒中,少数患者也会出现出血的危险,各有比例,但精确到某一个患者,发生率的意义只代表可能性,对于个体而言,发生了就是发生了,没有发生就是没有发生,但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布,要不要用,要不要冒这个风险,医生用最佳证据+个人经验提供参考,患者需要自己拿主意。
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