深静脉血栓形成风险评估表

下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估(是,请在相应项目前打√):备注:项目评估日期1外伤或骨折部位是:13吸烟史2年龄:<40岁、40~60岁、>60岁14血液高凝状态3骨科大手术(髋膝关节置换、髋部骨折固定)15既往有无以下疾病史:①DVT或肺栓塞病史5手术时间:<45min、>45min②恶性肿瘤6全麻③下肢静脉系统疾病7术中应用止血带④有无服用避孕药史8重度创伤⑤糖尿病病史9脊髓损伤、瘫痪⑥肾病综合症10肢体需要制动⑦血液系统疾病11卧床12肥胖非手术患者危险分度(DVT危险等级)危险度判断指标低度危险<60岁无危险因素中度危险>60岁<60岁无危险因素有危险因素高度危险>60岁有多项危险因素极高危>60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素手术患者静脉血栓栓塞危险分度(DVT危险等级)危险度判断指标低度危险手术时间<45’<40岁无危险因素中度危险手术时间<45’手术时间<45’手术时间>45’40~60岁<40岁无危险因素有危险因素无危险因素高度危险手术时间<45’手术时间>45’>60岁40~60岁有危险因素有危险因素极高危手术时间>45’>40岁有多项危险因素骨科大手术重度创伤脊髓损伤风险度预防措施1、基本措施:抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。2、物理措施:穿弹力袜3、药物措施:低分子肝素皮下注射□服、华法林口服护士长签字:病人及家属签字:护士签字: