下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表

下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表科别姓名床号性别年龄住院号根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估(是,请在相应项目前打√):□1全麻□9既往有无以下疾病史:□①DVT或肺栓塞病史□2术中应用止血带□②恶性肿瘤□3脊髓损伤、瘫痪□③下肢静脉系统疾病□4肢体需要制动□④有无服用避孕药史□5卧床□⑤糖尿病病史□6肥胖□⑥肾病综合症□7吸烟史□⑦血液系统疾病□8血液高凝状态DVT危险等级(根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南)手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间<45’<40岁无危险因素低度危险<60岁无危险因素基本预防中度危险手术时间<45’手术时间<45’手术时间>45’40~60岁<40岁无危险因素有危险因素无危险因素中度危险>60岁<60岁无危险因素有危险因素基本预防+物理预防高度危险手术时间<45’手术时间>45’>60岁40~60岁有危险因素有危险因素高度危险>60岁有多项危险因素基本+物理+药物极高危手术时间>45’>40岁有多项危险因素极高危>60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素基本+物理+药物+…骨科大手术重度创伤脊髓损伤根据上述危险分度,您的风险为:低危□中危□高危□极高危□。预防措施:1.基本措施:抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□2.物理措施:间歇充气加压装置,使用□拒绝使用□。穿弹力袜:使用□拒绝使用□3.药物措施:低分子肝素皮下注射□;□服药物□患者或家属_____关系____护士_____年月日备注:经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表,暂不入病历,由科室保存。