2015年12月制订深静脉血栓风险评估量表科室?床号?姓名?性别?年龄?诊断?住院号评估项目日期年龄(岁)体重指数BMI)机体活动能力特殊风险创伤风险手术因素高危疾病总分?010-3016-19度注:创伤部位用于术前评估,手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项;各项目评分取最高值?评分标准得分123456731-4041-5051-6061-70>7020-2526-3031-40>40Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度服用服用妊娠/产褥期避孕避孕药35岁以上20-35岁头部;头胸部;骨盆下肢胸部脊柱急诊大手术;骨科手术小手择期大神经外科(腰部以术手术手术;下)(<30胸部手术;脊柱手术min)腹部手术溃疡镰状红慢性心脏疾心肌梗死恶静DVT性结细胞贫病性脉或肠炎血;真性肿曲CVA红细胞瘤张病增多症;史溶血性贫血评分者签名备注:1、≤10分低度危险;基本预防(11-14分中度危险:基本预防≥15分高度危险:基本预防?指导病人被动或主动运动),必要时物理预防+物理预防(下肢穿弹力袜或压力泵治疗)?+药物治疗+物理预防+药物治疗(根据医嘱使用抗凝药物)2、评估频率:入院时,手术后,病情变化、机体活动能力改变时;评分≥15分每三天评估1次,<14分时每周评估一次。3、CVA:脑血管意外4、体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(M)25、机体活动能力评估:0度:完全能独立,可自由活动;1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)2度:需要他人的帮助、监护和教育3度:既需要有人帮助,也需要设备和器械4度:完全不能独立,不能参加活动
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