anDo 问题叙述 2012 年由于出院病历归档不及时,漏报出院病人调查表 2478 份,漏报率达***% 。目标设定出院病人调查表报送率 100% 1. 分析 2012 年未归档病历及病历归档时效。 2. 院周会主管院长分析 2012 年病历归档时效, 强调病历及时归档的重要性, 提高临床科室主任及职能部门的认识。 3. 信息处将 2013 年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处,以便加强管理。 4. 医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。 5. 对比分析 201 2年与 201 3 年一季度病历归档时效 A ction C heck 1. 按月份分析病历归档时效。 2. 将病历归档时效报送科室主任及医务处,以便加强管理。 3. 推进电子病历强制归档计划。与 2012 年相比, 2013 年一季度病历 15 天归档率提高了 6.3% , 达到 88.9% 。××××× 医院三级综合医院评审自评表第 7页,共 8页 A 3. 医院感染方面(院感科提供) 存在问题: 201 2 年前三季度 ICU 导管相关血流感染率分别为 2.65 ‰、 4.02 ‰和 7.56 ‰,第三季度比前两个季度升高。目标设定: 降低 ICU 导管血流感染发病率的改善计划管理措施: 严格掌握适应症; 穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理;严格无菌操作。取得成效: 2012 年第四季度和 2013 年第一季度导管相关血流感染率均低于改善前,分别为 4.08 ‰和 2.71 ‰。××××× 医院三级综合医院评审自评表第 8页,共 8页【附件证明资料】附件项目项目提供科室附件一医院统计指标责任分工质控办附件二收集指标内容及定期报送报表信息管理处、质控办附件三统计分析信息管理处附件四增加门诊量管理措施信息管理处、门诊办附件五提高提高出院病人调查表报送率 PDCA 信息管理处、医务处
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