冠心病合并心房颤动病例讨论

I 时 ACT 控制在 250~300s; 术中如果血栓负荷重, 可考虑应用血栓抽吸装置。对于出血风险高的患者, 围术期可用比伐卢定替代肝素+GPI; 支架首选 BMS,DES 仅限于长病变、小血管病变、合并糖尿病等特定条件;三联抗栓应用时间不能过长: BMS2~4 周、 DES3~6 个月(后根据具体 DES 类型而定),之后改为华法林; 如患者心血管事件风险高,则加用氯吡格雷 75mg/d; 在多联抗栓治疗时需加强出血监测。长期接受华法林治疗的患者如需行择期冠状动脉旁路移植术( CABG ),应于术前至少 7 天停用华法林, 换用肝素或低分子量肝素桥接, 在充分止血的前提下, 于术后当晚或第二天开始恢复维持剂量的华法林抗凝。 CABG 术中同时行房颤外科消融也是一个选择。就本患者而言, 目前为持续房颤, 既往有脑栓塞病史,其 CHA2DS2-VASC>2, 是接受华法林治疗的强适应证。虽经积极的抗血小板、抗心肌缺血治疗, 患者仍有缺血症状反复发作, 所以患者有指征行冠状动脉造影, 明确冠脉情况并考虑血运重建方式。前降支的局限性病变( 狭窄 80% )是 PC I 的适应证,但是在支架类型上应首选 BMS, 尤其是患者既往患有十二指肠球部溃疡,存在潜在的消化道大出血风险。患者置入的是雷帕霉素洗脱支架( 第一代 DES ), 因此术后应三联抗栓治疗 3 个月,期间需加强监测 INR 和消化道出血情况,并加用质子泵抑制剂( PPI ) 或 H2 受体阻滞剂, 之后换用华法林+ 氯吡格雷至 12 个月, 如之后患者冠心病情况稳定则长期华法林抗凝或考虑导管消融治疗房颤。应该认识到, 对于合并房颤的冠心病患者的抗栓治疗,现有的专家共识是根据多个小样本、单中心和回顾性队列研究得出,均为Ⅱa 类推荐、证据水平为 B或 C, 因此,迫切需要大规模、前瞻性临床研究以确定合理的抗栓治疗方案。