病管理团队(八) 2 型糖尿病患者健康管理服务对象: 辖区内 2 型糖尿病患者服务内容: 1. 对确诊的 2 型糖尿病患者纳入健康管理, 每年 4 次面对面随访并完善记录,每次随访时检测空腹血糖 1 次; 2. 每年进行 1 次健康检查,检测空腹血糖、心电图、尿常规(包括在每年 4 次的血糖检查内已检查的 1 次)。考核指标: 健康管理率≥ 60% , 规范管理率≥ 60% , 血压控制率≥ 60% 糖尿病患者管理率= 年内已管理糖尿病人数/ 年内辖区内糖尿病患病总人数× 100 % 注: 辖区糖尿病患病总人数估算: 辖区常住成年人口总数× 国家糖尿病平均患病率( 4.8% ) 糖尿病患者规范健康管理率= 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ 年内管理糖尿病患者人数× 100 % 管理人群血糖控制率= 最近一次随访空腹血糖达标人数 10 / 已管理的糖尿病患者人数× 100 % 责任科室: 公共卫生科、慢病管理团队(九) 重性精神疾病患者管理服务对象: 辖区内重性精神疾病患者服务内容: 1. 为重性精神疾病患者建立健康档案, 填写患者个人信息补充表; 2. 每年随访 4 次并完善相应记录,对家属进行针对性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导; 3. 每年 1 次健康体检,包括一般体格检查、空腹血糖、血常规、血脂。考核指标: 患者管理率≥ 60% , 规范管理率≥ 60% , 患者稳定率≥ 40% 重性精神疾病患者管理率= 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/ (辖区内 15 岁及以上人口总数× 患病率 1%) × 100 % 重性精神疾病规范管理率= 每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/ 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数× 100 % 重性精神疾病患者稳定率= 最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/ 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数× 100 %
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