东莞市社会基本医疗保险信息采集表(非本市户籍职工在莞就读子女申报专用)

业务流水号: Р 机构年度类别件号经办员年月日Р G1.1.5 复核员年月日Р东莞市社会基本医疗保险信息采集表Р Р Р(非本市户籍职工在莞就读子女申报专用) Р Р学校名称(盖章): 组织编号: Р Р学生名字出生年月性别Р身份证号码户口性质Р户口所在地Р联系地址邮政编码Р父母信息姓名身份证号码关系是否已参加医疗保险连续参保月数Р (由社保分局核定填写) Р ○父○母Р ○父○母Р父(母)确认我自愿为子女参加社会基本医疗保险。父(母)签名: Р 联系电话: Р学校审核入读方式Р社保部门核定结果○符合参保范围Р ○不符合参保范围Р Р填表说明(用黑色签字笔填写): Р1. 此表适用于非本市户籍职工在莞就读子女信息采集。参保条件:(1)其父母(非本市户籍)中任Р意一方需连续在我市参加社会基本医疗保险满一年(含)以上;(2)通过积分入学方式、引进人才Р子女入学、企业人才子女入学方式入读我市义务教育阶段学校。Р2. 选择参加我市社会基本医疗保险的参保人,需同时本人提供户口簿复印件和医学出生证明复印件Р(用A4纸复印,并粘贴在本表格后面)。Р3. “户口性质”指农业户口或非农业户口。Р4. “户口所在地”填写公安部门核发的居民户口簿的详细地址。Р5. “联系地址”填写在我市的居住地址。Р6. “父母信息”由填表人填写好信息后,在选项中将相应的空心圈打“√”。Р7. “是否已参加医疗保险”“连续参保月数”由社保分局对申请人父母在我市的参保情况进行核定Р后填写。Р8. “学校审核入读方式”栏由学校填写,分别填:积分入学、引进人才子学入学、企业人才子女入Р学。Р9. 选择参加我市社会基本医疗保险的参保人,从收单的当月起开始参保。