西宁市生育保险异地生育申请表单位名称:单位编号:个人编号:姓名年龄预产期怀孕日期育龄妇女优质服务证编号公民身份证号码详细地址联系电话申请异地生育原因申请异地生育医疗机构名称异地医疗机构填写盖章医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码医疗保险定点机构是□否□生育保险定点机构是□否□联系人联系电话备注参保单位异地社会(生育)保险经办机构经办人:(签字)经办人:(签字)参保单位:(签章)经办机构:(签字)年月日年月日西宁市生育保险经办机构审批意见:同意到省市(县)医院生育,请于出院后三个月内凭此表及相关资料到生育保险科办理生育保险待遇结算手续。(签章)年月日填表说明:1、本表一式叁份,申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。2、如当地没有医疗(生育)保险定点医疗机构,应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
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