设备科新医用耗材试用申请表2011版xls - 中山大学附属第一医院（精选）

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中山大学附属第一医院新医用耗材试用申请表申请科室申请人联系电话材料名称规格型号试用数量生产厂家市场报价试用期限供应商名称联系方式:同类耗材名称1、2、3、生产厂家1、2、3、本科室在用同类耗材情况有□无□使用此产品的医院:1、2、3、申请理由□科研□新材料/新技术□价格优势□收费原因具体说明:收费情况是否独立收费否□是□对应手术/治疗收费项目对应项目收费标准:收费编码:耗用情况预计年耗量预计年使用人次科主任意见:科研部门意见:设备科意见:主管院长意见:

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