中山大学肿瘤防治中心新增医用耗材申请表Р NO.Р申Р请Р科Р室Р填Р写Р申请Р科室Р Р申请人及Р联系方式Р预计年Р使用量Р推荐Р产品Р产品名称Р规格型号Р品牌Р联系人及联系方式Р1.Р2.Р3.Р在用同Р类产品Р(必填)Р1. Р2. Р3. Р是否替代在用产品Р(必填)Р□【是】□【否】Р1. Р2. Р3. Р申请Р理由Р申请科室科务会意见Р 科务会人员签名: 日期:Р有无Р试用Р□【无试用】□【试用效果一般】□【试用效果好】Р(经过试用的产品附试用效果评价报告)Р物Р流Р科Р意Р见Р市场调研情况Р在用同类产品:Р1. (年采购量: )Р2. (年采购量: )Р3. (年采购量: )Р其它同类产品:Р1. Р2. Р3. Р调研Р结果Р预计Р年成本Р□【增加】□【减少】Р预计年患者负担Р□【增加】□【减少】Р产品Р证件Р配送Р公司Р销售联系人Р联系电话Р临床研究评价Р□【无已发表的证据】□【实验室证据等】Р□【有非随机临床研究证据等】□【有随机临床研究证据等】Р财务处意见Р□【不可单独收费】□【可单独收费】Р对应收费项目及标准:Р 负责人签名: 日期:Р医务处Р或护理Р部意见Р 负责人签名: 日期:Р中心医用耗材管理委员会讨论意见及表决结果Р 负责人签名: 日期:Р中心党政联席会议审批意见Р 负责人签名: 日期:
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