安徽医科大学第一附属医院Р新技术项目Р申请表Р项目名称Р申请者Р申报科室Р申请日期Р安徽医科大学第一附属医院Р填表说明Р请在我院网站/ 医务处频道下载新技术项目申请书电子文档,用小四号宋体填写,填写结束再打印;Р请以纸质和电子表格形式上报,纸质一式2份报医务处,电子表格可以电子文档形式发到@。Р简表Р项目名称Р项目类别РA、国内领先 B、国内先进 C、省内领先 D、院内空白Р学科Р负责人姓名Р性别Р民族Р出生日期Р行政职务Р专业职务Р研究专长Р最后学历Р最后学位Р邮箱Р研究起止年月Р年月至年月Р所在科室Р联系电话Р主Р要Р参Р加Р者Р姓名Р性别Р年龄Р专业职务Р学历Р学位Р工作单位Р签名Р预期Р成果Р二.立项依据(包括实施该项目的意义、国内外研究、开展的现状、经济效益预测等,附主要参考文献)Р三、技术方案Р(包括该技术的实施操作规范,诊疗的有效性、安全性、适应症、禁忌症、新技术开展过程中可能发生的不良事件的应急处理措施预案)Р四、申请经费预算Р支出科目Р金额(万元)Р计算根据及理由Р五、设备保障Р所需设备Р院内现有设备Р备注Р六、申请者所在科室的审查与保证Р(包括对开展该项目的意义、特色、创新之处、开展此项技术可能发生的并发症及处理措施,科室负责人要签署具体意见。)Р科室负责人(签名) Р年月日Р七、医院伦理委员会审批意见Р Р年月日Р七、医院科学技术委员会审批意见Р年月日
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