成都医学院第一附属医院进修申请表姓名性别年龄婚否最后学历所学专业从事专业从业年限执业资格进修科室工作单位通讯地址进修专业进修时限学习及工作经历起止年月学校名称及工作单位思想及业务能力小结进修承诺进修期间遵守医院和科室的管理制度,服从科主任/护士长和带教老师安排,遵守医疗操作常规,严禁超越执业权限从事医疗活动。如果进修生个人因违反相关规定而造成的医疗事故、差错以及其他法律后果,由进修生选派单位承担。选派单位(盖章)进修生签名:填表日期邮政编码通讯方式进修目的要求意见选送单位签字:(盖章)年月日门审核意见上级行政部接收科室意见年月日意见教务科(盖章)年月日时间报到时间结业备注此表请双面打印附件2规范化进修科室管理员登记表科室姓名性别手机号码QQ号码
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