广州医科大学附属第一医院 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF GUANGZHOU MEDICAL UNIVERSITY 进修申请、鉴定表姓名选送单位进修科目进修期限填表时间地址:广州市沿江路 151 号邮政编码: 510120 电话: (020)83062943 (教学管理科) e-mail: jxglk@ 医师执业证书复印件: (复印件需医务科盖章) 护士执业证书正、副本(复印件需医务科/ 护理部盖章) 医师资格证复印件粘贴处: (复印件需医务科盖章) 姓名性别照片民族籍贯省市(县) 技术职称文化程度年龄现任职务工作单位参加工作时间医院规模三甲/二甲/一甲/社区/其他( ) 单位通讯地址专业单位邮政编码联系电话(单位) 是否安排住宿(手机) E-mail 地址(必填) 医师(护士)执业证号码医师资格证号码个人主要学历和社会经历目前业务水平进修科目和时间进修目的和要求政治思想工作表现情况年月日选送单位意见(盖章) 年月日接收进修科室意见同意/不同意到我科专业进修期限: 年/月时间: 年月日至年月日专业主任签名: 年月日教学科意见同意/不同意报到时间: (盖章) 年月日进修自我鉴定进修人员签名:年月日进修科室鉴定(盖章)年月日主管部门意见(盖章)年月日注:快递请寄广州市沿江路 151 号广州医科大学附属第一医院教学管理科收请注明邮件内容为进修申请表
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