复旦大学附属华山医院设备维修申请单РQR/ZBK-23-A/0Р编号: Р报修科室Р Р接报日期Р Р联系电话Р Р接报时间Р设备名称Р Р设备型号(包括序列号)Р Р送修仪器用途Р医疗□Р维修记录Р首次维修□Р科研□Р返修故障□上次维修日期Р行政□Р其他故障□Р故障表现Р Р Р Р维修到场日期Р Р维修到场时间Р维修情况Р Р维修结果Р Р维修满意度Р满意□Р较好□Р一般□Р维修方式Р本院□外修□外配□Р预算维修费用Р Р实际维修费用Р Р维修类别Р高□低□Р修复日期Р Р报修人签字Р Р报修科室主任Р Р验收人员签字Р Р装备科经办人Р Р装备科科长Р Р年月日Р年月日Р职能处长Р Р院长Р Р年月日Р年月日Р说明:Р1)万元以上大型设备,或维修费用超过3000元以上的设备,请在维修类别中选择高即可。Р2)高类别维修或1000元以上需经科室主任及各相关部门签字确认。Р3)请详细填写故障表现,以便维修人员确认故障原因。
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