变化,体现专科特点,医学术语规范(6分) 未按规定书写或医学术语不规范扣0.5分/项Р 4、签名清晰可辨,符合病历书写要求(2分) 签名不清,不符合病历书写要求扣1分/项Р 5、入院病人应有记录,记录在4小时内完成(4分) 无入院记录扣4分,入院记录不及时,扣2分Р 6、记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合(6分) 未按要求记录或记录不规范、不及时扣2分/项Р 7、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情需要记录(4分) 未按要求记录扣4分,不及时、不规范扣2分Р 8、病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施有记录; 未按要求记录或记录不规范扣1分/项Р 记录内容与医嘱、病情一致(7分) Р 9、护理记录日间至少2小时记录一次,夜间至少每4小时记录一次,病情变化随时记录(6分) 未按要求记录扣6分,记录不及时扣2分Р 10、出入量、引流量应准确记录出入液量并有小结量和总量(6分) 未按要求正确记录扣2分/项Р 11、抢救危重症患者应及时记录,如未记录应在6小时内据实补记,并加以注明(2分) 无抢救记录扣2分,记录不及时扣1分Р手术清点记录单 20 查病历 1、眉栏、内容齐全,填写完整、正确、无漏项(4分) 眉栏项目未按要求记录,记录不规范或不及时1分/项Р 分 2、页面整洁,无涂改、无破损(2分) 页面不整洁,有涂改、有破损扣0.5分/项Р 3、清点记录及时、无漏记,有器械护士、巡回护士签名,签名规范、清晰可辨(6分) 未按要求记录,记录不规范、不及时1分/项Р 4、器械、敷料数量正确,填写清晰可辨(4分) 数量填写不正确扣4分,记录不清晰扣1分Р 5、输血血型记录正确,入量记录准确(2分) 血型记录不正确扣2分,不准确扣1分Р 6、各种标签粘贴准确及时、整洁(2分) 标签粘贴不及时,不整洁扣1分/项Р注:手术清点记录单不纳入病室考核内容
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