《机动车驾驶人身体条件证明》江苏省式样

身份证明名称身份证号码Р 申请/ 已具有的准驾车型代号 C1 档案编号照片Р 邮寄地址联系电话Р 申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依? 赖性精神药品成瘾尚未戒除?上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。Р Р医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力红绿色盲??□有□无(医疗机构章) Р 视力左眼是否矫正□是□否Р 右眼□是□否年月日Р 听力佩戴助听装置??□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍??□有□无Р 右耳Р 上肢左上肢下肢左下肢Р 右上肢右下肢Р 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否Р申请方式□本人申请□委托代理申请Р委托代理人信息姓名身份证明名称号码Р 联系地址电话Р申请人签字: 医生签字: 代理人签字: Р Р机动车驾驶人身体条件证明Р Р申请人填报事项申请人信息姓名性别Р 身份证明名称身份证号码Р 申请/ 已具有的准驾车型代号 C1 Р 邮寄地址Р 申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依? 赖性精神药品成瘾尚未戒除?上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。Р Р医疗机构填写事项身高(cm) Р 视力左眼Р 右眼Р 听力佩戴助听装置??□是□否左耳Р 右耳Р 上肢左上肢Р 右上肢Р Р申请方式□本人申请□委托代理申请Р委托代理人信息姓名Р 联系地址Р申请人签字: 医生签字: