企业职工伤亡事故登记表编码:本栏目由公司安全部门填写事故编号结案意见文档编号部门签章:年月日报告日期年月日是否列统1、事故单位:?2、事故时间:年月日时分3、事故类别:?4、事故地点:5、事故严重程度:?6、作业种类:7、直接原因:8、间接原因:9、主要原因:10、总损失工作日:(日)11、经济损失:(元)?12、直接经济损失:(元)13、事故简要经过:14、本次事故共伤亡人(如多人,按以下项目附页填写):(1)姓名: (2)性别:?(3)年龄:?(4)伤害程度: (5)受伤部位:?(6)主要伤情:?(7)受伤性质: (8)伤害方式: (9)工龄:?(10)本工种工龄:?(11)用功形式:?(12)文化程度:(13)工种: (14)技术等级:?(15)是否本企业职工:(16)安全教育情况15、预防事故重复发生的措施:措施名称落实措施负责人完成期限验收人16、对事故责任者的处理意见:制表人签字:单位领导签字:填报日期:年月日单位(公章)
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