编号:煤矿事故基本情况表填报单位:年月日事故单位详细名矿长单位地址联系电话主管部门企业规模大型()中型()小型()事故发生时间年月日时分矿井类型(新建、改扩建、技改、生产矿井)开拓方式通风方式采煤方法核定生产能力初步估计直接经济损失瓦斯等级经济类型事故发生地点人员伤亡事故(人)1.国有重点2.地方国有3.乡镇煤矿4.乡镇有证(个体)1.地面生产场所2.采掘工作面3上下山4.大巷5.井筒6.其它死亡重伤轻伤失踪证照情况安全生产许可证号事故类别事故原因1.顶板(冒顶片帮、物体打击)2.瓦斯(爆炸、中毒与窒息)3.机电4.运输(车辆伤害、提升事故、起重事故)5.放炮6.水害7.火灾8.其他(灼烫、高处附落、坍塌、火药爆炸、其他)1.技术和设计有缺陷2.设备、设施、具附件有缺陷3.安全设施缺少有缺陷4.生产场所环境不良5.个人防护用品缺少有缺陷6.没有安全操作规程不健全7.违反操作规程或劳动纪律8.劳动组织不合理9.对现场工作缺乏检查或指挥错误10.教育培训不够、缺乏安全操作知识11.其他采矿许可证号煤炭生产许可证号矿长安全资格证号矿长资格证号工商营业执照证号姓名性别年龄工种工龄就业类型培训情况伤害程度伤害部位籍贯是否本企业职工正式、合同、临时农民、其他外来工正式、合同、临时农民、其他外来工正式、合同、临时农民、其他外来工事故简要经过已经采取的措施其他应报告的情况
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