]。个人史:出生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无疫区居留史,无烟酒嗜好。月经史: XX X-X/XX-XX XXXX 年 X 月 X 日,已婚,育 X 子,爱人及子体健。[医学教育网整理发布] 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染, 无淤点淤斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀, 结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大,约 0.3 厘米,光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐,伸舌居中,口腔粘膜无溃烂。颈软,气管居中,颈静脉充盈可,甲状腺未扪及。胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心率 XX 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy 征(—) ,双肾区无叩痛,移动性浊音(—) ,肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,标志物清,未见充血,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,鼻腔粘膜稍充血,双侧下鼻甲稍充血,略肿大,麻黄素收敛可,鼻中隔不规则偏曲,中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体表投影区无压痛。咽:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面光滑,无异常分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。喉:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带无充血,表面光滑。双声带活动度良好,声门闭合好。实验室及特殊检查暂缺最后诊断: 鼻中隔偏曲医师:РXXXX/X/XX 鼻中隔偏曲医师: 。Р初步诊断:
全文预览
