精神科优化护理记录

精神科优化护理记录РРРР护理记录Р护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律制定依据。РР主要内容??◆ 护理记录原则?◆ 护理记录要求?◆ 护理记录内容?◆ 简化交班报告РР护理记录原则?? 医护记录互补统一，即医嘱、医疗记录、检查单、化验单等有一处能够体现时，护理记录不再重复记录。РР护理记录要求Р◆ 客观、真实、准确、及时、规范。?◆ 按具体时间段写，有连续性和完? 整性。?◆ 要记护士具体做的事情。?◆ 凡需交班的患者，都要有护理记 ? 录。РР精神科护理记录单Р新病人Р病情变化Р特殊治疗Р请假离院Р返院病人Р出院РР记录内容Р新病人Р记录频率Р代/主诉?患者入院时异常表现?与护理安全有关的阳性症状和体征?护理体检异常情况?给予相关的护理措施Р至少记录九个班次?以后有病情变化随时记录РР新病人-病历Р11：30 患者因“疑被害、凭空闻语24年”第五次住院，于11：30由爱人陪伴步入病区，表现神志清、衣着整，检查合作，其爱人反映患者近来多疑、敏感、疑街上不认识的人议论她，对她吐痰，觉得有人跟踪她、用”电波“控制她，听到有人说她生活作风不好，饮食少，睡眠差，主要入睡困难。 17:30 患者下午安静，自理卫生，中午、晚上看护下各自进食约二两。РРРР例如--入院：被动接触交谈称“有人跟踪我、他们用”电波“控制的，听到有人说我生活作风不好，所以吃的少，睡不好。所以来住院的。予以心理安慰，告知环境的安全性。??交班：入院后至交班前评估到的问题，实施措施的记录，可采取点记录方式。РР住院期间出现病情变化Р精神症状РРР冲动、自伤、自杀、出走、?噎食、拒食、幻听、妄想等Р发热、呕吐、腹泻、?腹痛、头痛、药物过敏等Р躯体症状