痛不适,未予药物治疗,定期复查彩超监测息肉大小,发现其大小无明显改变,无发热,无黄疸,无腹痛腹泻,无返酸,无进行性体重减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗,门诊以胆囊息肉收入院。Р现病史Р2Р体格检查: T 36.8℃,P 80次/分,R 18次/分,Bp 130/80mmHg;?查体:生命体征平稳,神志清楚,无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大,腹平坦,腹式呼吸存在,肝脾肋下未扪及,未触及明显包块。Р体格检查Р3Р腹部彩超:胆囊壁毛糙,胆囊壁上见大小约12*6mm的稍高回声,胆总管内径5mm,胰脾双肾未及异常。Р辅助检查Р4Р08-23 10:08 神清清楚,精神佳,步入病房,查体合作。指导完成相关检查,积极完善术前准备,择期手术。?08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病房,观切口敷料干燥无渗出,术后遵医嘱给予禁食,吸氧,心电监护,补液预防感染、化痰对症支持处理。?08-25 患者肛门已排气,遵医嘱予停禁食改低脂流质。?08-27 患者无腹痛,无畏寒发热黄疸,无咳嗽咳痰,饮食可,二便正常,肠鸣音正常。切口无红肿渗出,复查血常规正常。患者要求出院,经请示上级医师,考虑患者恢复顺利,现无特殊治疗,给予出院。Р病情动态Р5Р术前及术后的护理诊断与措施Р2017-08-23Р一.焦虑、恐惧?【相关因素】与环境陌生,担心手术及手术康复有关;?【护理目标】患者适应环境,情绪稳定,积极配合各项术前治疗;?【护理措施】?1)热情接待病人,认真做好入院宣教,介绍床位医生和护士,消除陌生环境带来的不适;?2)向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识,使患者对手术及病情有所了解;?3)举例手术成功的病例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心;? 4)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。?评价:2017-08-24患者已理解并配合。
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