配偶及一女一子均体健。?家族史:无家族性遗传性疾病史。?过敏史:无食物、药物过敏史。个人史:吸烟3年,10支/天,未戒,饮酒30年,300ml/天,未戒。Р心理社会方面Р经济:家庭经济情况好?性格:外向?精神状态:良好?家庭关系:和睦?心理:正常?人际关系:良好Р入院查体РT:36.0℃ P:96次/分? R:20次/分 BP:111/77mmHg Р 神志清楚,精神可,发育正常,营养良好,步入病房,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双耳听力正常;两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,律奇;腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常;四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿。Р辅助检查Р2017-03-20腹部彩超:胆病变囊息肉样?2017-03-21血脂:合并混合型高脂血症?2017-03-21心电图:正常心电图?2017-03-21胃镜:慢性非萎缩性胃炎伴胃窦急性炎症? 肠镜:结、直肠多发息肉Р治疗护理Р2017-03-20二级护理、软食。Р2017-03-21术后:改一级护理、禁饮禁食、绝对卧床休息、心电监护及鼻导管吸氧2L/分,治疗上给予止血、护胃及维持水电解质平衡等。Р2017-03-22改二级护理、流质、卧床休息Р护理诊断Р术后并发症:出血、穿孔、感染Р乏力Р知识缺乏Р护理措施Р密切观察患者的病情变化,注意有无活动性出血、呕血、便血、有无腹胀、腹痛及腹膜刺激症,有无血压、心律等生命体征的改变,及时的巡视。?遵医嘱运用止血抗感染的药物。?禁食水、绝对卧床休息。?教会患者床上使用便器,协助其洗漱、进食及个人卫生等生活护理。?注意患者安全,正确使用床栏,下床活动益慢,家属陪护一人。?关心患者,介绍病情、治疗护理的目的与方法,使其主动配合。及时解除患者不适,取得患者信任。Р评价Р患者未发生出血、穿孔、感染等术后并发症。Р未感乏力。Р对疾病有一定的认识。
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