)护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。?(4)护理文书是护理质量的重要内容。?(5)护理文书是教学、科研的重要资料。Р二.手术安全有关的手术专科护理文书Р手术室护理文书包括:手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。Р二.手术安全有关的手术专科护理文书Р1.手术安全核查单?手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前,对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。?示例? (1)麻醉实施前核查:“三确”病人资料,确定知情同意书签署,检查麻醉设备,建立静脉通道,查看既往用药史以及术前备血情况。? (2)手术开始手术开始前核查:“三确”病人资料,手术、麻醉风险预警。? (3)离室前核查; “三确”病人资料,手术用药、输血核查,用物清点核查,标本处理(标本离体30分钟以内用甲醛浸泡),皮肤是否完整,各种管路以及患者去向。Р二.手术安全有关的手术专科护理文书Р4. 手术病人转运交接单? 是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。包括对病人的术前准备情况,生命体征情况,皮肤情况,术前用药情况的交接,术后对病人生命体征情况,手术切口情况,各种管路情况,皮肤情况的交接,必须逐条进行交接。Р三.书写的要求:Р1、客观、真实、准确、及时、完整;? 2、书写护理记录,应用蓝黑色钢笔书写,不得随意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。? 3、眉栏、内容齐全,填写完整、正确、无漏项? 4、书写手术护理记录的手术名称应与医生的手术记录一致,手术开始时间,结束时间, 出入量等必须与麻醉记录一致。? 5、术后皮肤如有异常,应填写压疮报告表并将报告表上交护士长并报护理部。? 6、术中发生特殊情况时,当班护士应详细将情况用书面形式记录并交护士长审阅,当事人(护士)和主刀医生共同签名确认并保存。
全文预览
