质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例 PPT课件

降低药品调剂差错率Р药剂科РF-发现问题Р2014年12月7日,药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片,遭患者投诉;?2015年5月7日,药剂人员少发6袋安康颗粒,病人发现后补发药品;?2015年5月25日,奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片,护士发现后调换药品;?2015年6月8日,阿普唑仑错发成艾司唑仑片,医生发现后调换药品。Р调剂差错导致的影响Р调剂差错Р病人用药安全Р增加护士工作量Р患者投诉医患纠纷Р2015年7-10月调剂差错率统计表Р月份Р调剂处方数Р调剂差错数Р差错率Р2015年7月Р31648Р95Р0.3%Р2015年8月Р30496Р86Р0.28%Р2015年9月Р31420Р87Р0.27%Р2015年10月Р31937Р90Р0.28%Р合计Р125501Р358Р0.29%Р0.29%Р2015年7-10月调剂差错率分析表Р调剂差错原因统计分析表Р出错原因日期Р遗漏品种Р数量错误Р相似药品Р位置相近Р一品多规Р剂型错误Р合计Р2015年7月Р40Р28Р11Р3Р5Р8Р95Р2015年8月Р35Р32Р10Р5Р4Р0Р86Р2015年9月Р36Р32Р9Р2Р8Р0Р87Р2015年10月Р37Р32Р8Р9Р1Р3Р90Р合计Р148Р124Р38Р19Р18Р11Р358РC-明确现状Р抽签决定排药病区Р药剂师排口服药Р药剂师排注射药品Р药剂师核对口服药Р14:30护士核对注射药后取药Р15点护士取口服药Р护士核对口服药Р药品有误,记录Р药品无误Р护士来药房补药Р病人服药РU-原因分析Р2015年11月4日17:00时?在药剂科办公室召开原因分析会