;给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析,查找导致发生给药错误的环节。具体见下图:根据查检表,绘制出柏拉图,找出主要问题,见下图:4.针对主要问题进行原因分析,见下图机人督导不到位制度流程?护士长信息系统知识缺乏执行不规范?支撑不到?医生?无PDA护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强惯性思维药物识别不醒目病人多,工作量大?佩戴腕带依环料法从性差?外界干扰要因确定总结:由此图可以看出:制度流程执行不到位,培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。目标值设定给药错误发生率下降至0.2%计划制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。②制定识别患者身份查检表。③全院统一规范各病区药品标签。培训①各科室加强培训与考核,提高医护人员对患者身份识别重要性的认识,使其掌握患者身份识别的正确方法。②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训,强化安全意思。质量管理①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会,加强对重点科室的督导,要求高发科室:普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。②加强重点环节、重点科室的督导。③护理部每月抽查整改情况并作分析。实施阶段1.进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训,提高安全意识。图片制度查检表对,全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。图片全院统一规范各病区药品标签,对药品实施基数管理,确保制度的落实。图片依托信息化,优化给药流程。口服药人工配药智能化摆药机配药依托信息化,优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒,避免遗漏。图片加强对重点科室的督导,护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会,提高护士长的关注度;要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。效果检查及成效分析指标名称2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度
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