降低用药错误发生率降低用药错误发生率垫江县人民医院.胸心肝胆病区汇报人袁若心PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报现状把握?我科2015年8月—2016年1月,出院病人1285人次,共输液组数为组数为4545645456组组,口服口服发药次数为发药次数为887887,,其中:?用药错误1例?用药安全隐患37例PDCA循环管理成果汇报科室现状上报的用药不良事件PDCA循环管理成果汇报品质团队院领导药剂科护理部保障中心信息科科主任护士长全病区医生、护士PDCA循环管理成果汇报解析—事件分析给药途径分布图用药错误及隐患责任群体分布图PDCA循环管理成果汇报解析—事件分析给药错误及隐患类别分布图发生时间分布图PDCA循环管理成果汇报解析—事件分析给药错误主要途径:静脉给药错误主要途径:静脉口服口服主要责任群体:主要责任群体:33年以下的护士年以下的护士PDCA循环管理成果汇报给药错误?定义:指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误?国内研究样本量相对较少——黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%——陈素平等报道给药错误的发生率0.43%。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27PDCA循环管理成果汇报解析——头脑风暴用药错误原因分析人护士医生环腕带病人及家属药师未启用PDA个别护士根本不核对腕带打印机时常出问题机标识方联系统不稳定料环境欠舒适相关流程欠完善法PDCA循环管理成果汇报解析——要因确定
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