血透内瘘针滑脱pdca

半小时巡视不到位注重机器报警,忽视查看内瘘老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈,评估不到位, 缺乏预见性进针长度不够胶布固定不牢固或固定不妥思想上不重视睡眠深时无意识牵拉皮肤瘙痒,病人过度乱抓内瘘针处自控能力差内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上针眼渗血胶布被浸湿而不粘定点反复穿刺老年患者皮肤松弛, 血管弹性差首次事件发生后未引起重视没有制定统一的胶布固定方法奖惩制度执行力度不够新进护士增加新进人员培训不到位人力资源不足, 护士跨区域管理患者病情分析产生质量问题的各种影响因素半小时巡视不到位注重机器报警,忽视查看内瘘老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈,评估不到位, 缺乏预见性进针长度不够胶布固定不牢固或固定不妥思想上不重视睡眠深时无意识牵拉皮肤瘙痒,病人过度乱抓内瘘针处自控能力差内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上针眼渗血胶布被浸湿而不粘定点反复穿刺老年患者皮肤松弛, 血管弹性差首次事件发生后未引起重视没有制定统一的胶布固定方法奖惩制度执行力度不够新进护士增加新进人员培训不到位人力资源不足, 护士跨区域管理患者病情找出主要因素我科发生内瘘针滑脱主要原因: 1.新进护士增加,对操作不够熟练 2.内瘘针进针长度不够 3.胶布固定不牢所致 4.患者睡眠深翻身不注意导致滑脱 5.人力资源缺乏,护士跨区域管理成立项目质量改进小组组长(护士长) 责任护士 1责任护士 2责任护士 3 副组长制定计划方案加强风险管理,提高防范意识。责任护士每半小时巡视一次,检查机器运转和内瘘穿刺处。上机前正确评估病人病情,护士针对所管病人采取个性化护理,做到每个病人心中有数。制定统一的内瘘针固定方法,进针长度原则上不少于三分之二,不采取定点穿刺。加强健康宣教,提高患者的自我防护能力。改进穿刺方法,保证进针长度, 原则上不少于三分之二。不采取定点穿刺。护士长加强管理力度,建立奖惩制度,并切实落实。