项目背景目前,我国采用自体动静脉内瘘进行透析占血管通路的90%以上,临床上采用16G的穿刺针进行内瘘穿刺,时间为3-4h,血流速度为200-300mL/h,治疗过程中如果内瘘针滑脱而未被发现,会给患者带来巨大危害,甚至危及患者生命。2014年我科透析患者内瘘针滑脱事件发生率较往年有所上升,不仅给患者身心造成伤害,同时给医院造成负面影响。因此为了杜绝事件再次发生,我科采用PDCA的方法对内瘘针滑脱事件进行分析、改进,减少或阻止事件的再次发生。现状和预期目标2014年,我科内瘘针滑脱事件发生10例;其中4例全部脱出,造成患者大量失血。预期目标:2015年1-4月,零事件发生,患者满意。分析产生质量问题的各种影响因素半小时巡视不到位注重机器报警,忽视查看内瘘老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈,评估不到位,缺乏预见性进针长度不够胶布固定不牢固或固定不妥思想上不重视睡眠深时无意识牵拉皮肤瘙痒,病人过度乱抓内瘘针处自控能力差内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上针眼渗血胶布被浸湿而不粘定点反复穿刺老年患者皮肤松弛,血管弹性差首次事件发生后未引起重视没有制定统一的胶布固定方法奖惩制度执行力度不够新进护士增加新进人员培训不到位人力资源不足,护士跨区域管理患者病情找出主要因素我科发生内瘘针滑脱主要原因:1.新进护士增加,对操作不够熟练2.内瘘针进针长度不够3.胶布固定不牢所致4.患者睡眠深翻身不注意导致滑脱5.人力资源缺乏,护士跨区域管理成立项目质量改进小组制定计划方案
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