患儿一般情况差,B超检查显示腹腔积液或腹腔穿刺抽出血性液禁食、胃肠减压,积极完善术前准备,对症治疗,手术治疗病例汇报内容一、10床,张芸硕,1岁9月,住院号20043111,于5月21日以“阵发性哭闹伴呕吐10小时”为主诉入院。主管医生:燕占甫责任护士:孙艳茹二、主要诊断:肠套叠三、现病史:入院前10小时患儿无明显诱因出现阵发性哭闹,每次间隔约1小时,持续3-5分钟/次,伴有非喷射性呕吐1次,为胃内容物,量较少,后转为干呕,并有发热,热峰38.3℃,无寒战、惊厥,无咳嗽、咳痰,不伴腹泻,家属自行给予口服“四季抗病毒合剂5ml”1次以及物理降温,体温降至正常,未反复,为求诊治,来我院就诊。彩超示:于右中腹可见一混合性回声包块,截面大小为31mm×27mm,横切呈“同心圆”状,纵切呈“套筒”征,套入长度40mm,未见异常血流信号,提示肠套叠,遂急转至我科,遂以“肠套叠”收入院,患儿自发病以来,精神反应差,饮食、睡眠差,大便未排,小便量少。四、既往史:平素体质可,否认外伤史,否认手术史,否认输血及血液制品史,否认药物及食物过敏史。否认患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病。出生后即接种乙肝疫苗,其他预防接种随当地计划免疫进行。五、主要辅助检查:腹部彩超六、主要阳性体征:彩超提示:中腹可见一混合性回声包块,截面大小为31mm×27mm。七、主要治疗措施:超声引导肠套叠水灌肠整复八、护理问题及措施:1.体液不足:与患儿呕吐有关护理目标:纠正患儿体液不足情况护理措施:患儿禁食期间应遵医嘱正确的给予静脉补充水电解质,应准确记录出入量,保证进出的平衡。护理评价:患儿脱水得到纠正2.疼痛:与肠系膜受到牵连和肠管强烈收缩有关护理目标:缓解患儿腹痛情况护理措施:指导患儿家长安慰患儿,适当奖励患儿以转移对疼痛的注意力,可让患儿听音乐、看电视、做游戏等各种活动中缓解紧张情绪护理评价:患儿腹痛情况缓解
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