调和补充说明有可能发现潜在的发病原因或诱因**评估的意义评估的重要意义:制定有效的治疗方案、提高医疗质量;有效防止不良事件发生、保障医疗安全;强化医患之间的沟通和医护之间的沟通、避免医疗纠纷发生**5病情评估内容评估内容:病史评估---病史的客观性、真实性、可能的原因(如:物质使用、社会心理因素等);病情评估—严重性,包含症状对情绪和行为等影响;安全性—风险评估表、其它安全相关事项;躯体状态—器质性、伴有躯体疾病的(原有或继发)、活性物质所致精神障碍等;医患沟通中的重要内容—家人的配合度、对治疗的认同、特殊要求等;病情预后和治疗的依从性等方面;病情有明显变化或需作出重大诊疗计划的调整时;出院时状态。不同的病情开展不同组合的评估内容**6病情评估记录第一次病情评估应在首次病程中记录,应记录在诊疗计划的前面,既诊疗计划是根据病情评估而制定的。在以后的诊疗活动中的病情评估要在病程记录和出院记录中体现出来,各时间段重点评估内容不一样**7医患沟通医患之间建立良好的关系,让不对称的关系处于相对的对称,充分保障患方的合法权益,同时也让患方了解、理解和支持医方在诊疗过程中的行为。**8**重视第一次的医患沟通和记录内容可包括:引起疾病的可能原因;疾病的表现和严重程度;疾病的可能诊断意向;需要做的相关检查;治疗的选择;在治疗中可能出现的副作用;针对可能出现的副作用怎么预防和及时发现及处理;可能的费用;冲动和不合作病人的干预(对其行为的约束);疾病的预后;提供疾病的真实性;躯体状态;家属如何配合治疗等;回答和解释监护人或病人提出的问题;其它相关事宜。在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通,并且在医患沟通书和病程记录上记录**医患沟通记录形式:注明时间、地点;参加沟通人员的姓名、与患者的关系和医护人员的职务;患方沟通人员签名,并且表达他们的意愿希望每次沟通应在病程记录中反映出来**10
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