2、广东省卫计委将UEX作为重点临床护理质量指标;3、2017年上半年(3例)较去年同期(1例)相比非计划拔管发生率上升200%,且有1例需要重新置管。选题原因5现状把握月份留置管道人次发生意外脱管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月5112017年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491总计28142017年1-7月非计划拔管发生率=4281*100%=1.42%2017年非计划拔管发生率调查表6现状把握调查对象:ICU2016年1月1日至2017年7月31日发生的7例非计划拔管事件非计划拔管项目汇总非计划拔管管道类型不良例数占比累积百分比气管插管457.14%57.14%脑室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%总计7100.00%100.00%7现状把握---改善前柏拉图8原因分析制表目的:要因分析;制表时间:2017-7-03;制表人:ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适感宣教不到位护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者拔管风险评估不足管道固定不当气管插管非计划拔管镇静镇痛评估不足9原因分析制表目的:要因分析;制表时间:2017-7-03;制表人:ICU镇静药物使用不当,镇静效果差管道维护培训引不到医师对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度护士方法缺乏有成效的肢体约束护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者预见性评估不足管道固定方法不当脑室引流管非计划拔管缺乏部分约束工具使用指引约束不当缺乏黏贴头部引流管稳固的固定材料一次固定未落实好10
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