一例肺部感染的个案护理一.病例介绍基本资料床号:50床姓名:冯先生性别:男年龄:70岁过敏史:无吸烟、饮酒史:无因反复咳嗽、咳痰,咳黄白色粘痰、发热1月余,于2013年5月16日平车入我科治疗。发热、咳嗽、咳痰4-9A医院左下肺炎症发热、咳嗽、咳痰加重,白细胞高,胸片“双肺感染”4-19B院4-27症状好转,无发热,间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳,诊断左下肺、右中下肺感染5-4转C医院转我科进一步治疗5-16一.病史回顾一.病例介绍既往史:8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。社会支持:退休工人、育2女,同女儿、老伴同住、家庭和睦,平时由保姆照顾经济情况:本地医保,住电梯楼7楼一.病例介绍主要诊断次要诊断1.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性痴呆、二、入院时评估生命体征:T:37.2P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHgSpO2:98%活动情况:活动级别:Ⅰ级、跌倒的风险:康复期有高危 ADL评分10:完全依赖照顾者(排泄)肌力:左侧膝关节屈曲,双上肢肌力5级,双下肢肌力4级;皮肤情况:Braden评分12分重度危险休息情况:睡眠质量可营养情况:BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)吞咽情况:吞咽困难5级,床边饮水试验不通过,留置胃管认知功能:功能障碍,AMT(简易智能测试)不能配合,同家人沟通可回答部分问题(认识亲人,自己的名字)情绪正常;排泄情况:便秘,平日开塞露通便,保鲜袋接尿五官情况:听力障碍四、实验室检查四、实验室检查三、辅助检查胸部X线提示:两肺纹理增多,两中下肺野见多发变片,片状高密度影,显示两肺炎症。心电图:窦性心率
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