人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下降;护士B接班查阅病例后,发现输液瓶上的病人姓名与病历不符,即刻查对,证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人,共550ml。于是立即停止输血,进行抢救,但甲病人最终于当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时,没有进行必要的查对,导致交叉输血的事故。案例2:张玉和李玉二位患者同名不同姓,即两位患者名字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄成李玉,正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。实习生王某未严格查对,按照错误的治疗单加药后,将张玉的药输给了李玉。约10分钟左右患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应。(张玉用药为阿奇霉素,李玉用药为林可霉素,患者无不良反应。)案例3:患者,男性,45岁,因腰痛、腰背部活动受限2天入院。入院后第3天,主班护士(护师职称)于11:00将两盒头孢拉定发给了患者,患者及时提出质疑,认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药,后经查实,发现药是邻床患者的。以上3组查对制度不严案例分析根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错。案例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析病例介绍:患者,女性,72岁,因慢性肾功能不全入院治疗,在住院过程中发生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉输液部位发生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹性性差,拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。专家意见及点评:这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后轻揭,防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤后难以愈合。
全文预览
