关的非正常护理意外事件,均属于不良事件。Р分级Р中国医院协会医疗安全(不良)事件报告系统中分级标准?Ⅰ级事件(警讯事件) 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。?Ⅱ级事件(不良后果事件) 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。?Ⅲ级事件(未造成后果事件) 虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。?Ⅳ级事件(隐患事件) 由于及时发现错误,但未形成事实。Р危害Р增加病人的痛苦Р增加病人的费用Р影响医院的效益Р影响医院的信益Р主要原因Р1、评估不足 9、服务不一致?2、沟通不良 10、环境因素? 3、疾病因素 11、设施设备缺陷? 4、管理不当 12、医嘱错误?5、培训不到位 13、其他因素? 6、违规操作? 7、能力不足?8、个人自律Р一、护理不良事件主要表现在以下几个方面:Р1、查对制度不严Р因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。Р2 、不严格执行医嘱Р表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。Р3、药品管理混乱Р表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
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