使用。Р申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。Р4、申请单位对本表内所填写的相关内容的真实性负责。Р医疗机构名称:Р法人代表:Р地址:Р电话:Р使用放药科(室)名称Р使用放药类别Р科(室)联系电话Р医Р疗Р机Р构Р自Р查Р情Р况Р法定代表人或院长签字: 年月日(公章)Р使用放射性药品科(室)主要情况(一)Р使用科(室)名称Р使用放药类别Р负Р责Р人Р姓名Р年龄Р职务Р技术职称Р学历Р学位Р全日制教育Р毕业院校系及专业Р在职教育Р姓名Р年龄Р职务Р技术职称Р学历学位Р全日制教育Р毕业院校系及专业Р在职教育Р人员情况Р主任医师(人)Р副主任医师(人)Р主治医师(人)Р医师(人)Р药师(人)Р技师(人)Р人员培训情况Р科(室)总面积(M2)Р制剂配制室面积(M2)Р质检室面积(M2)Р检验、诊断、病房面积(M2)Р放Р射Р性Р药Р品Р使Р用Р情Р况Р药品名称Р使用(配制、研制)方式Р药品名称Р使用(配制、研制)方式Р配Р制Р设Р备Р仪Р器Р质Р检Р仪Р器Р使用放射性药品科(室)主要情况(二)Р使用科(室)名称Р使用放药类别Р负Р责Р人Р姓名Р年龄Р职务Р技术职称Р学历Р学位Р全日制教育Р毕业院校系及专业Р在职教育Р姓名Р年龄Р职务Р技术职称Р学历Р学位Р全日制教育Р毕业院校系及专业Р在职教育Р人员情况Р主任医师(人)Р副主任医师(人)Р主治医师(人)Р医师(人)Р药师(人)Р技师(人)Р人员培训情况Р科(室)总面积(M2)Р制剂配制室面积(M2)Р质检室面积(M2)Р检验、诊断、病房面积(M2)Р放Р射Р性Р药Р品Р使Р用Р情Р况Р药品名称Р使用(配制、研制)方式Р药品名称Р使用(配制、研制)方式Р配Р制Р设Р备Р仪Р器Р质Р检Р仪Р器Р省辖市或省直管县(市)环境保护部门意见:Р省辖市或省直管县(市)卫生行政部门意见:Р省食品药品监督管理部门意见:Р许可证编号:Р核发日期:Р备注:
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