如实记录。Р案例 3:医护记录有差异护理记录为依据Р患者,女性,77 岁,因「慢支感染」住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为 85%、90%、86%,医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定,均在 80% 以下,后患者转入 ICU 治疗。???争议焦点:1. ICU 适应证;2. 患者真实病况的证据。а?最后结果:由患方确认病历真实性,患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化,最后以护理记录为准。医院担责。а?提醒:医护记录出现差异,主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。因此,日常病情记录,医护之间要加强有效沟通,保持一致性。Р案例 4:患儿外出就诊病历记录不真实Р患儿,3 周岁,因「白血病」入住某院血液科。住院期间因病情不稳定,家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5 天后返院,患儿病情急转直下,一周后患儿死亡。??家属提出复印病历,发现病历中体温单曲线连续,护理记录中记载患儿病况稳定,胃纳可,大小便正常。Р争议焦点:家属主张病历虚假,与事实不符,不能作为证据使用。Р最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。??提醒:患者外出需按医院的请假制度执行,护理记录如实记录请假外出情况,特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。Р案例 5:举证不能护理记录不真实Р患者,女性,28 岁。因「车祸致左下肢骨折」在某医院行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可,无发紫,无苍白。Р第三日晨诊断为「骨筋膜室综合征」,保守无效后截肢。Р争议焦点:1. 护理记录是否真实;2. 护理行为是否违规。?Р最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。??提醒:骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字,凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉痛、有或无感觉异常,骨筋膜室综合征即可确诊,应迅速采取措施,避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程,因此,临床护士务必须认真巡视,仔细评估,如实记录。
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