士黄某所作的护理工作如接单、配药、静脉输液均为其一人,缺少两人核对,造成风险事件的发生;另外下夜班护士疲劳、困倦,导致注意力不集中,未能做到严格查对。Р错给静脉药物剂量的风险事件案例分析Р护理部针对事件采取以下措施:?(1)科室排班增加二线值班,如治疗和抢救患者多时二线值班人员要协助完成各种治疗和抢救工作,并且所有治疗一定做到双人查对。?(2)在急诊科就诊患者高峰季节,院内调配护理人员,以缓解因工作量增加而导致的人力资源相对不足的状态。Р错给静脉药物剂量的风险事件案例分析Р专家意见及点评:?根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好,体现在没有执行给药各环节上两人核对。要保证给药环节上的双人核对必须保证有足够的人力资源。事件发生后,护理管理者立即意识到人力资源的不足导致查对制度不能落实到位,并且能够通过院内人员调配以增加科室人力资源,缓解高负荷工作状态导致的高风险,保证两人当班以便护理工作安全有效进行。Р案例二:住院患者自行外出的风险事件案例分析Р病例介绍:?患者,女性,68岁,因颈椎病住院。住院后病情稳定,无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可,自行回家,在回家途中摔伤,脸部及双手掌着地,致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合,注射破伤风抗毒素、抗生素治疗,经观察患者伤口愈合良好。Р住院患者自行外出的风险事件案例分析Р护理部处理及措施:?住院患者自行外出的事件经常发生,各家医院均为这样的事情感到难以管理,特别是现在强调人性化管理对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假,履行告知手续,病房医生、护士了解情况,评估患者能否外后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训,做好患者的宣教,住院期间一般不能外出,特殊情况要患者及家属签字,陪人做好防护工作,防止途中发生意外事件。
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